Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί σήμερα τη συχνότερη μορφή καρκίνου στους άνδρες, με τα περιστατικά να αυξάνονται σταθερά τόσο στην Ελλάδα όσο και στην Κρήτη.
Παρά την υψηλή συχνότητά του, η έγκαιρη διάγνωση και οι σύγχρονες θεραπευτικές μέθοδοι έχουν αλλάξει σημαντικά την πρόγνωση της νόσου, προσφέροντας υψηλά ποσοστά ίασης και καλύτερης ποιότητας ζωής στους ασθενείς.
Η “Νέα Κρήτη” και το neakriti.gr σε μια προσπάθεια ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης, συνομίλησε με τον κ. Δημήτριο Τζωρτζακάκη, MD-FEBU χειρουργό ουρολόγο-ανδρολόγο και επιμελητή Α’ στο Βενιζέλειο Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου, ο οποίος μίλησε για τα αίτια, τα συμπτώματα, τις νέες διαγνωστικές τεχνικές και τις εξελίξεις που αλλάζουν τα δεδομένα της αντιμετώπισης της νόσου.
* Τι ακριβώς είναι ο καρκίνος του προστάτη και πόσο συχνός είναι σήμερα;
«Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο πρώτος σε συχνότητα εμφάνισης καρκίνος στην Ευρώπη με περίπου 330.000 νέα περιστατικά το έτος. Ένας στους 8 άνδρες θα διαγνωσθεί με τη νόσο κατά τη διάρκεια της ζωής του. Αποτελεί την 3η αιτία θανάτου από καρκίνο μετά τον καρκίνο του πνεύμονα και του παχέως εντέρου.
Όσον αφορά την Ελλάδα, τα νέα περιστατικά υπολογίζονται σε περίπου 7.000 κάθε έτος».
* Ποια είναι τα βασικά αίτια και οι παράγοντες κινδύνου;
«Αν και η ακριβής αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη, έχουν αναγνωριστεί παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι χωρίζονται σε 2 ομάδες: Στους κληρονομούμενους και μη.
Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν η φυλή του ασθενούς (άνδρες που ανήκουν στη μαύρη φυλή έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου), το θετικό οικογενειακό ιστορικό (συγγενείς 1ου ή 2ου βαθμού με καρκίνο του προστάτη και ιδιαίτερα αυτοί που έχουν εμφανίσει τη νόσο σε ηλικία κάτω των 55 ετών), καθώς η ύπαρξη γονιδιακών μεταλλάξεων (όπως μεταλλάξεις στα γονίδια BRCΑ1 και BRCA2 που σχετίζονται και με την εμφάνιση καρκίνου του μαστού σε γυναίκες).
Στη δεύτερη κατηγορία ανήκει το μεταβολικό σύνδρομο (συνδυασμός παχυσαρκίας, υπέρτασης, διαβήτη και δυσλιπιδαιμίας), το οποίο φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη, ιδιαίτερα των επιθετικότερων μορφών της νόσου. Η διατροφή επίσης ίσως να παίζει κάποιο ρόλο, με την κατανάλωση κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος να αυξάνει πιθανώς τον κίνδυνο, ενώ αντιθέτως η μεσογειακή διατροφή (και γενικά ο τρόπος ζωής) να τον μειώνει».
* Σε ποιες ηλικίες εμφανίζεται πιο συχνά και ποια είναι τα συμπτώματα;
«Ο επιπολασμός της νόσου, δηλαδή ο αριθμός των ατόμων που πάσχουν από τη νόσο σε μια συγκεκριμένη στιγμή, αυξάνεται όσο αυξάνει η ηλικία. Έτσι, από νεκροτομικές μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι στην ηλικία των 30 ετών το 5% των ανδρών πάσχει από τη νόσο (χωρίς να σημαίνει ότι έχει δώσει συμπτώματα), με το ποσοστό αυτό να αυξάνεται στο 59% για ηλικίες μεγαλύτερες των 79 ετών. Αυτό σημαίνει ότι σε μεγάλες ηλικίες 1 στους 2 ασθενείς έχει καρκίνο του προστάτη, άσχετα αν αυτός θα δώσει κάποιες ενδείξεις (συμπτώματα ή ευρήματα σε εργαστηριακές εξετάσεις), ώστε να διαγνωσθεί.
Όσον αφορά στη συμπτωματολογία, σε αρχικά στάδια η νόσος είναι συνήθως ασυμπτωματική ή μπορεί να δώσει συμπτωματολογία παρόμοια με αυτήν της καλοήθους υπερπλασίας, δηλαδή συχνουρία, δυσκολία στην έναρξη της ούρησης αλλά και κατά τη διάρκεια αυτής, μείωση της ακτίνας της ούρησης, νυκτουρία και αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης. Σε πιο προχωρημένα όμως στάδια μπορεί να εμφανιστεί αιματουρία, πόνος στα οστά ή στη μέση, αδυναμία, απώλεια βάρους».
* Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί το συχνότερο είδους καρκίνο στους άνδρες. Πότε πρέπει ένας άνδρας να ξεκινήσει προληπτικό έλεγχο;
«Ο προληπτικός έλεγχος θα πρέπει να ξεκινάει στην ηλικία των 50 ετών, αν δεν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες. Σε άνδρες με θετικό οικογενειακό ιστορικό, το όριο αυτό μειώνεται στα 45 έτη, ενώ σε αυτούς που γνωρίζουν ότι έχουν μετάλλαξη στο γονίδιο BRCA2 ο έλεγχος θα πρέπει να ξεκινάει στα 40 έτη».
* Ποια είναι η διαδικασία της διάγνωσης;
«Για τη διάγνωση της νόσου είναι απαραίτητη μια σειρά εξετάσεων, στις οποίες θα πρέπει να υποβληθεί ο ασθενής.
Ξεκινάμε πάντα με την κλινική εξέταση, η οποία συμπεριλαμβάνει και τη δακτυλική εξέταση του προστάτη από το ορθό. Αυτή μας πληροφορεί τόσο για τη σύσταση του αδένα, όσο και για το μέγεθος αυτού. Ο καρκίνος ψηλαφητικά παρουσιάζεται ως μια περιοχή που είναι πιο σκληρή σε σχέση με τον υπόλοιπο αδένα, χωρίς να σημαίνει ότι κάθε σκληρή περιοχή είναι καρκίνος ή ότι ένας μαλακός προστάτης αποκλείεται να κρύβει κάποια κακοήθεια.
Το Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο (PSA) είναι μια πρωτεΐνη η οποία χρησιμεύει στη ρευστοποίηση του σπέρματος μετά από την εκσπερμάτιση. Μια μικρή ποσότητα περνάει από τον προστάτη στο αίμα και μπορούμε να τη μετρήσουμε με μια απλή εξέταση αίματος. Η συγκέντρωση του PSA στο αίμα αυξάνεται σε περιπτώσεις καρκίνου, αλλά και σε καλοήθεις καταστάσεις, όπως η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, οι φλεγμονές (προστατίτιδες) ή σε περιπτώσεις ουρολογικών χειρισμών, όπως η μάλαξη του προστάτη ή η κυστεοσκόπηση.
Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη (mpMRI - Multiparametric Magnetic Resonance Imaging) έχει καθιερωθεί στη διάγνωση της νόσου τα τελευταία 15 χρόνια. Με αυτήν την εξέταση μπορούν να ανευρεθούν παθολογικές (ύποπτες για καρκίνο) περιοχές μέσα στον προστάτη αδένα, καθοδηγώντας τον ουρολόγο για το αν θα πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί σε βιοψία, αλλά και για το πού θα πρέπει να εστιαστεί η λήψη των βιοψιών. Επιπλέον, μας δίνει σημαντικές πληροφορίες για την τοπική σταδιοποίηση της νόσου, δηλαδή αν ο όγκος είναι περιορισμένος εντός της κάψας του προστάτη ή επεκτείνεται έξω από αυτήν ή αν υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες.
Η βιοψία προστάτη είναι η εξέταση, η οποία θα μας δώσει την τελική διάγνωση και συνίσταται στη λήψη μικρών κομματιών από τον προστάτη και την εξέτασή τους στο μικροσκόπιο. Είναι μια επεμβατική διαγνωστική διαδικασία, που συνήθως γίνεται μέσω του ορθού με τη χρήση υπερηχογραφήματος με τοπική αναισθησία. Τα τελευταία έτη εφαρμόζεται όλο και περισσότερο η διαπερινεϊκή βιοψία, δηλαδή η προσπέλαση του προστάτη όχι μέσω του εντέρου, αλλά απευθείας από το δέρμα ανάμεσα στους όρχεις και τον πρωκτό (περίνεο). Τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι τα μικρότερα ποσοστά λοιμώξεων (που μπορεί να είναι πολύ σοβαρές αν εμφανιστούν), καθώς και η πρόσβαση σε σημεία του προστάτη που η διορθική βιοψία είναι πολύ δύσκολο να φτάσει όπως το πρόσθιο τμήμα του προστάτη μπροστά από την ουρήθρα.
Η τεχνική Fusion στη βιοψία του προστάτη εφαρμόζεται και αυτή τα τελευταία χρόνια. Με την τεχνική αυτή εισάγονται σε ένα υπολογιστή τα αποτελέσματα της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας και “συγχωνεύονται” με τις εικόνες του υπερήχου, αυξάνοντας την ακρίβεια στη στόχευση των παθολογικών περιοχών της μαγνητικής. Μπορεί να συνδυαστεί τόσο με τη διορθική όσο και με τη διαπερινεϊκή βιοψία».
«Οι επεμβατικές θεραπείες έχουν γίνει ασφαλέστερες και αποτελεσματικότερες, ενώ στον τομέα της φαρμακευτικής θεραπείας τα τελευταία 10 χρόνια παρατηρείται σημαντική αύξηση στα διαθέσιμα φάρμακα που έχουμε στη “φαρέτρα” μας. Ένα όμως πολύ σημαντικό επίτευγμα είναι η χρήση μοριακών και γενετικών ελέγχων, προκειμένου να εξατομικευθεί πλήρως η θεραπεία ενός ασθενούς για την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος»
* Ποιες είναι οι κεντρικές θεραπείες που χρησιμοποιούνται;
«Οι κύριες θεραπείες που χρησιμοποιούνται στον καρκίνο του προστάτη χωρίζονται σε δύο μεγάλες ομάδες: Στις επεμβατικές θεραπείες όπου έχουμε τη χειρουργική θεραπεία και την ακτινοθεραπεία, ενώ στις φαρμακευτικές θεραπείες συμπεριλαμβάνεται η ορμονοθεραπεία, η χημειοθεραπεία και τα τελευταία χρόνια η ανοσοθεραπεία και άλλες θεραπείες, όπως το ραδιενεργό Λουτέσιο Lu-177 ή το Ράδιο-223».
* Πότε χρησιμοποιείται η ορμονοθεραπεία και πότε η χημειοθεραπεία; Ποιες είναι οι διαφοροποιήσεις σε επίπεδο χορήγησης στον ασθενή;
«H ορμονοθεραπεία χορηγείται στον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη σε συνδυασμό με την ακτινοθεραπεία, καθώς και ως αρχική θεραπεία στην προχωρημένη νόσο και συνήθως συνεχίζεται εφ’ όρου ζωής. Η χορήγηση γίνεται είτε με τη μορφή χαπιών ή με τη μορφή υποδόριας ή ενδομυϊκής ένεσης, που γίνεται κάθε 3μηνο ή 6μηνο.
Από την άλλη πλευρά, η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται σχεδόν αποκλειστικά σε μεταστατικό καρκίνο του προστάτη, είτε εξαρχής σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία ή στις περιπτώσεις που η ορμονοθεραπεία δεν έχει αποτέλεσμα. Η χορήγηση γίνεται ενδοφλεβίως σε κύκλους θεραπείας ανά 21 ημέρες. Οι παρενέργειες είναι σαφώς περισσότερες σε σύγκριση με την ορμονοθεραπεία και διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή.
* Έχει σημειωθεί αύξηση των περιστατικών του καρκίνου του προστάτη στην Ελλάδα και ειδικότερα στην Κρήτη;
«Ναι, τα περιστατικά με καρκίνο του προστάτη παρουσιάζουν αυξητική τάση τόσο στην Ελλάδα όσο και στην Κρήτη. Αυτό οφείλεται κυρίως σε τρεις αιτίες: Στην αύξηση του μέσου όρου ηλικίας του πληθυσμού, τη χρήση εργαλείων προληπτικού ελέγχου (screening), με αποτέλεσμα να ανιχνεύουμε περισσότερα περιστατικά, και τέλος στην αλλαγή του τρόπου ζωής που αναφέραμε στην αρχή».
* Πόσο έχει αλλάξει η αντιμετώπιση τα τελευταία 10-20 χρόνια;
«Τα τελευταία 20 έτη έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη. Οι επεμβατικές θεραπείες έχουν γίνει ασφαλέστερες και αποτελεσματικότερες, ενώ στον τομέα της φαρμακευτικής θεραπείας τα τελευταία 10 χρόνια παρατηρείται σημαντική αύξηση στα διαθέσιμα φάρμακα που έχουμε στη φαρέτρα μας. Ένα όμως πολύ σημαντικό επίτευγμα, το οποίο θα διαδραματίσει πιθανότατα κυρίαρχο ρόλο στο μέλλον είναι η χρήση μοριακών και γενετικών ελέγχων, προκειμένου να εξατομικευθεί πλήρως η θεραπεία ενός ασθενούς για την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος. Έτσι, η ερώτηση που θα γίνεται στο μέλλον θα είναι όχι τι θεραπεία χρειάζεται αυτή η πάθηση, αλλά τι θεραπεία χρειάζεται αυτός ο συγκεκριμένος ασθενής με βάση τον γενετικό του έλεγχο και τη γονιδιακή-μοριακή ανάλυση του όγκου από τον οποίο πάσχει».
* Από την άλλη, ο προσυμπτωματικός έλεγχος έχει βελτιώσει τον αριθμό των περιστατικών έγκαιρης διάγνωσης;
«Ο προσυμπτωματικός έλεγχος έχει βοηθήσει σε μεγάλο βαθμό στην έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία, οδηγώντας σε σαφέστατα καλύτερη πρόγνωση της νόσου. Όμως, από την άλλη πλευρά, με αυτόν τον τρόπο πολλές φορές βρίσκουμε και αντιμετωπίζουμε περιστατικά που ο καρκίνος ίσως να μην είχε δώσει ποτέ κλινική συμπτωματολογία και ο ασθενής να είχε πεθάνει από κάποια άλλη αιτία. Έτσι, ένας από τους μεγαλύτερους στόχους μας είναι η ανίχνευση και θεραπεία των ασθενών που πάσχουν από “Κλινικά Σημαντική Νόσο”, δηλαδή από μια νόσο που, αν δε θεραπεύσουμε, ο ασθενής κινδυνεύει να πεθάνει από αυτή και όχι με αυτή».
Η θεραπεία
* Ποια είναι τα θεραπευτικά πρωτόκολλα ανά στάδιο;
«Για να είναι δυνατός ο καθορισμός της θεραπείας, είναι απαραίτητη η “σταδιοποίηση” της νόσου. Στη σταδιοποίηση προσπαθούμε να διαπιστώσουμε αν τα καρκινικά κύτταρα βρίσκονται ακόμα μέσα στον προστάτη ή έχουν επεκταθεί εκτός του αδένα. H επέκταση αυτή μπορεί να είναι είτε στην περιοχή γύρω από αυτόν (τοπική), είτε σε απομακρυσμένα σημεία του σώματος, οπότε μιλάμε για μεταστάσεις (οι οποίες για τον καρκίνο του προστάτη είναι κυρίως στους λεμφαδένες και στα οστά).
Οι εξετάσεις που χρησιμοποιούμε στη σταδιοποίηση είναι το PSA, η βιοψία, η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία, η αξονική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα των οστών. Τα τελευταία χρόνια πολύ σημαντικό ρόλο στη σταδιοποίηση έχει και μια εξέταση που λέγεται PSMA PET Scan. Είναι μια ειδική εξέταση που συνδυάζει την αξονική τομογραφία με τη χρήση ραδιοφαρμάκου και μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε με πολύ μεγαλύτερη ακρίβεια πιθανές μεταστάσεις που δεν ανιχνεύονται με τις άλλες μεθόδους, όμως επειδή είναι πολύ εξειδικευμένη εξέταση χρησιμοποιείται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.
Με μια πολύ γενική προσέγγιση, με τη σταδιοποίηση η νόσος κατατάσσεται σε 2 μεγάλες κατηγορίες: Στον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη στον οποίο η νόσος βρίσκεται ακόμα εντός του αδένα και στον προχωρημένο καρκίνο του προστάτη, στον οποίο τα κύτταρα, όπως αναφέραμε πριν λίγο, έχουν επεκταθεί και εκτός αυτού.
Στον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη οι διαθέσιμες θεραπείες στοχεύουν στον αδένα με σκοπό την ίαση της νόσου. Οι θεραπείες αυτές είναι:
Ριζική προστατεκτομή: Είναι η επέμβαση εκλογής στην εντοπισμένη νόσο κατά την οποία αφαιρείται χειρουργικά ο προστάτης μαζί με τις σπερματοδόχες κύστεις και, αν απαιτείται και, οι περιοχικοί λεμφαδένες, ενώ στη συνέχεια ενώνεται ξανά η ουροδόχος κύστη με την ουρήθρα. Πραγματοποιείται τόσο ανοικτά, όσο και με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, δηλαδή λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά. Η αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση είναι ισάξια και με τις τρεις μεθόδους με ποσοστά ίασης, που φτάνουν έως και το 90-95%. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής τεχνικής είναι ο μικρότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο (2-3 ημέρες), ο λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και η λιγότερη απώλεια αίματος.
Ακτινοθεραπεία: Αποτελεί μια μορφή θεραπείας με σκοπό κι εδώ την ίαση του ασθενούς και αποτελεσματικότητα που φτάνει το 85%. Με την ακτινοθεραπεία προσπαθούμε να ακτινοβολήσουμε με ακτίνες Χ τον προστάτη και αν απαιτείται και τους λεμφαδένες, καταστρέφοντας με αυτόν τον τρόπο τα καρκινικά κύτταρα. Πραγματοποιείται είτε με τη μορφή εξωτερικής ακτινοθεραπείας (που γίνεται όπως μια αξονική τομογραφία σε επαναλαμβανόμενες συνεδρίες) ή με τη μορφή βραχυθεραπείας, που είναι μια επεμβατική μέθοδος κατά την οποία εισάγονται ραδιενεργοί κόκκοι (εμφυτεύματα) εντός του προστάτη κυρίως σε όγκους χαμηλού κινδύνου.
Ενεργός παρακολούθηση: Σε πολύ συγκεκριμένες περιπτώσεις σε μη επιθετικούς όγκους μπορεί να μην είναι αναγκαία η άμεση θεραπεία της νόσου. Έτσι, αν έχουμε υπό πολύ στενή παρακολούθηση τον ασθενή, μπορούμε να αποφύγουμε τις παρενέργειες των θεραπειών για αρκετά χρόνια, παρεμβαίνοντας την κατάλληλη στιγμή είτε με χειρουργείο ή ακτινοθεραπεία, με σκοπό την ίαση του ασθενούς.
Στον προχωρημένο τώρα καρκίνο του προστάτη, επειδή τα κύτταρα έχουν επεκταθεί εκτός του αδένα, σκοπός των θεραπειών δεν είναι πλέον η ίαση, αλλά η καθυστέρηση όσο το δυνατόν στην εξέλιξη της νόσου. Οι θεραπείες που χρησιμοποιούμε είναι:
Ορμονοθεραπεία: Η τεστοστερόνη είναι μια ουσία που παράγεται κυρίως στους όρχεις και διεγείρει τόσο τα φυσιολογικά όσο και τα καρκινικά κύτταρα του προστάτη να πολλαπλασιαστούν. Με την ορμονοθεραπεία διακόπτουμε την παραγωγή της τεστοστερόνης και την είσοδό της στον προστάτη, καθυστερώντας με τον τρόπο αυτό την ανάπτυξη του όγκου.
Χημειοθεραπεία: Η χημειοθεραπεία είναι η συστηματική χρήση ισχυρών φαρμάκων (κυτταροτοξικά) για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων ή την αναστολή του πολλαπλασιασμού τους, τη μείωση του όγκου, την καθυστέρηση της εξάπλωσής του ή την ανακούφιση συμπτωμάτων.
Ανοσοθεραπεία: Η ανοσοθεραπεία είναι μια νεότερη μορφή θεραπείας, η οποία σκοπό έχει να ενεργοποιήσει το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού, κάνοντάς το να επιτεθεί στα καρκινικά κύτταρα, προκειμένου να τα καταστρέψει. Στις μέρες μας είναι ιδιαίτερα χρήσιμη ιδιαίτερα σε ασθενείς με μεταλλάξεις BRCA 1 και 2».
