Αφιερωμένοι, παθιασμένοι και εξαντλημένοι κλινικοί γιατροί σε ολόκληρο τον κόσμο συνεργάζονται για να αναφέρουν το αναδυόμενο προφίλ της πανδημίας, της ασθένειας του κορωνοϊού 2019 (COVID-19).
Γράφει η Κατερίνα Αντωνίου*
Από την πρώτη εμφάνιση της νόσου του κορωνοϊού 2019 (COVID-19) στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπως διαπιστώθηκε στην πολιτεία της Ουάσινγκτον στις 20 Ιανουαρίου 2020, εντοπίστηκαν περισσότερες από 235.000 περιπτώσεις σε όλες τις ΗΠΑ μέσα σε λίγο περισσότερο από δύο μήνες. Δεδομένων των προκλήσεων όσον αφορά την επέκταση της ικανότητας δοκιμών και τον περιοριστικό ορισμό των περιπτώσεων των υπό έρευνα ατόμων, ο πραγματικός αριθμός περιπτώσεων είναι πιθανόν πολύ μεγαλύτερος.
Μέχρι τις 17 Μαρτίου, η επιδημία είχε επεκταθεί από αρκετά απομονωμένα σμήνη στην Ουάσινγκτον, τη Νέα Υόρκη και την Καλιφόρνια σε όλα τα 50 κράτη και την περιφέρεια της Κολούμπια. Από τις 2 Απριλίου, υπήρξαν πάνω από 5.000 θάνατοι που σχετίζονται με τον COVID-19 στις ΗΠΑ. Με συνολικό αριθμό περισσότερων από 1 εκατομμύριο περιπτώσεων παγκοσμίως, οι ΗΠΑ είναι τώρα η χώρα με τον μεγαλύτερο αριθμό περιπτώσεων που αναφέρθηκαν, οι οποίες περιλαμβάνουν περίπου το ένα πέμπτο όλων των λοιμώξεων που αναφέρθηκαν.
Ένα ακόμη αναπάντητο ερώτημα που προστίθεται στην αβεβαιότητα γύρω από το θέμα αφορά στο ποσοστό θνησιμότητας των περιπτώσεων (case fatality, CFR), το οποίο ορίζεται ως το ποσοστό των θανάτων μεταξύ όλων των περιπτώσεων. Επί του παρόντος, η παγκόσμια θνησιμότητα αναφέρεται σε 4,7%, αλλά αυτό ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό από τη θέση από το υψηλό 10,8% στην Ιταλία σε χαμηλό 0,7% στη Γερμανία. Πολλοί παράγοντες επηρεάζουν το παραπάνω νούμερο, συμπεριλαμβανομένης μιας αξιόπιστης εκτίμησης του συνολικού αριθμού περιπτώσεων. Μεταξύ των πρώτων 140.904 περιπτώσεων στις ΗΠΑ, το 1,7% πέθανε. Ωστόσο, δεδομένης της αβεβαιότητας στον παρονομαστή, αυτό δεν είναι αξιόπιστη εκτίμηση CFR. Για παράδειγμα, το ακαθάριστο CFR στη Wuhan της Κίνας αναφέρθηκε ότι ήταν 5,8% την 1η Φεβρουαρίου, ενώ περισσότερες μεθοδολογικά αξιόπιστες εκτιμήσεις, χρησιμοποιώντας νέες μεθόδους για την εκτίμηση του πραγματικού αριθμού περιπτώσεων, έως 1,4%.
Η απαράμιλλη ανάγκη για εντατική φροντίδα κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου προτρέπει τους κλινικούς ιατρούς να καταβάλλουν τις καλύτερες προσπάθειές τους στο κρεβάτι, ενώ συμβουλεύει τους ηγέτες της υγειονομικής περίθαλψης για τη βέλτιστη διαχείριση των πόρων για την παροχή αυτής της περίθαλψης.
Μια ανανεωμένη αίσθηση αλληλεγγύης αναγνωρίζεται από τους κλινικούς γιατρούς, που μοιράζονται τις πρώιμες παρατηρήσεις τους μέσω των μέσων ενημέρωσης.
Η πολυκεντρική μελέτη από τις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας της Βόρειας Ιταλίας στο εγκεκριμένο ιατρικό περιοδικό "JAMA" παρέχει αποδείξεις σχετικά με τη βαρύτητα της κρίσιμης ασθένειας που σχετίζεται με τον COVID-19 στη Λομβαρδία της Ιταλίας. Από τους 1.591 κυρίως ηλικιωμένους ασθενείς (μέσος όρος ηλικίας 63 έτη) το 82% ήταν άνδρες. Το 68% των ασθενών είχε τουλάχιστον μία συνυπάρχουσα πάθηση και το 50% είχε αρτηριακή πίεση. Η έρευνα διεξήχθη σε ασθενείς που εισήχθησαν στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας 72 νοσοκομείων της Λομβαρδίας από τις 20 Φεβρουαρίου έως τις 18 Μαρτίου 2020 και δημοσιεύτηκε στο έγκυρο ιατρικό περιοδικό "JAMA". Η πλειονότητα των ασθενών, 1.150 (88%), παρουσίασαν σοβαρό σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) και υποβλήθηκαν σε ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό. Μέχρι το τέλος της περιόδου παρακολούθησης, το 26% των ασθενών είχε πεθάνει, ενώ το 58% παρέμεινε στη ΜΕΘ. Όπως αναφέρθηκε και σε άλλες σειρές, οι ηλικιωμένοι ασθενείς εμφάνισαν τα χειρότερα αποτελέσματα.
* Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον θάνατο για ασθενείς με πνευμονία COVID-19 που προκαλείται από νέο SARS-CoV-2 κορωνοϊού:
Όλες οι κλινικές και εργαστηριακές παράμετροι συλλέχθηκαν προοπτικά από μια ομάδα ασθενών με πνευμονία COVID-19 που νοσηλεύονταν στο πνευμονικό νοσοκομείο Wuhan, της Wuhan City στην επαρχία Χουμπέι στην Κίνα, μεταξύ 25 Δεκεμβρίου 2019 και 7 Φεβρουαρίου 2020. Μια ενιαία και πολυπαραγοντική διοικητική παλινδρόμηση διεξήχθη για να διερευνηθεί η σχέση μεταξύ κάθε μεταβλητής και ο κίνδυνος θανάτου των ασθενών με πνευμονία COVID-19.
Συνολικά 179 ασθενείς με πνευμονία COVID-19 (97 άνδρες και 82 γυναίκες) συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα προοπτική μελέτη, εκ των οποίων 21 πέθαναν. Η πολυπαραγοντική ανάλυση λογιστικής αποκάλυψε ότι η ηλικία ≥65 ετών, προϋπάρχουσες ταυτόχρονες καρδιαγγειακές ή εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις, τα λεμφοκύτταρα (CD3 + CD8 + Τ κύτταρα ≤75 κύτταρα μL-1), και η καρδιακή τροπονίνη προκαλούν αύξηση του κινδύνου θνησιμότητας της πνευμονίας COVID-19.
Ένα χαρακτηριστικό του σοβαρού COVID-19 είναι η πηκτικότητα του αίματος, με το 71,4% των ασθενών να πεθαίνουν από τα κριτήρια που πληρούν το κριτήριο της διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης (DIC), ενώ μόνο το 0,6% των ασθενών που επιβιώνουν πληρούν αυτά τα κριτήρια. Επιπροσθέτως, κατέστη σαφές ότι αυτό δεν είναι αιμορραγική διάθεση αλλά μάλλον προ-θρομβωτικό DIC με υψηλά ποσοστά φλεβικής θρομβοεμβολής, αυξημένα επίπεδα διμερούς (d dimers), υψηλά επίπεδα ινωδογόνου σε συνεννόηση με χαμηλά επίπεδα αντιθρομβίνης και πνευμονική συμφόρηση με μικροαγγειακή (π.χ. ισχαιμικά άκρα, εγκεφαλικά επεισόδια κ.λπ.) σε ασθενείς με σοβαρή νόσοCOVID-19.
Υπάρχουν στοιχεία τόσο σε ζώα όσο και σε ανθρώπους ότι η ινωδολυτική θεραπεία στην οξεία πνευμονική βλάβη και το ARDS βελτιώνει την επιβίωση.
Κάπνισμα, ΧΑΠ και κορωνοϊός
Αυξημένη έκφραση του ACE-2 σε βρογχικά επιθηλιακά κύτταρα παρατηρείται σε ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ).
Οι καπνιστές και τα άτομα με ΧΑΠ έχουν αυξημένη έκφραση αεραγωγού του ACE-2, που είναι ο υποδοχέας εισόδου για τον ιό COVID-19. Αυτό μπορεί να εξηγήσει τον αυξημένο κίνδυνο σοβαρού COVID-19 σε αυτούς τους υποπληθυσμούς και να τονίσει τη σημασία της διακοπής του καπνίσματος.
Το SARS-CoV-2 χρησιμοποιεί το ένζυμο μετατροπής αγγειοτενσίνης II (ACE-2) ως τον κυτταρικό υποδοχέα εισόδου. Ενώ ο ιός μπορεί να μολύνει άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, μέχρι σήμερα, τα περισσότερα από τα σοβαρά περιστατικά έχουν περιγραφεί σε άτομα ηλικίας άνω των 55 ετών και με σημαντικές συν-νοσηρότητες όπως η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ).
Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε βρογχοσκόπηση στο Νοσοκομείο του Αγίου Παύλου, του Βανκούβερ στον Καναδά.
Το 1/3 των ασθενών είχε νευρολογικές εκδηλώσεις!
Οι ασθενείς με COVID-19 συνήθως εμφανίζουν νευρολογικές εκδηλώσεις. Κατά την περίοδο επιδημίας του COVID-19, όταν βλέπουν ασθενείς με νευρολογικές εκδηλώσεις, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να υποψιάζονται σοβαρή οξεία αναπνευστική λοίμωξη από λοίμωξη από κορωνοϊό 2 ως διαφορική διάγνωση, για να αποφευχθεί καθυστερημένη διάγνωση ή λανθασμένη διάγνωση και να χάσουν την πιθανότητα αντιμετώπισης και πρόληψης περαιτέρω μετάδοσης.
Από 214 ασθενείς, 78 ασθενείς (36,4%) είχαν νευρολογικές εκδηλώσεις. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις χωρίστηκαν σε 3 κατηγορίες: εκδηλώσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος (ζαλάδα, κεφαλαλγία, μειωμένη συνείδηση, οξεία εγκεφαλοαγγειακή νόσο, αταξία και κρίση), εκδηλώσεις του περιφερικού νευρικού συστήματος (εξασθένιση της γεύσης, εξασθένιση της όσφρησης, εκδηλώσεις σκελετικών μυϊκών τραυμάτων και ασθενείς με πιο σοβαρή λοίμωξη που είχαν νευρολογικές εκδηλώσεις όπως οξείες εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις (5 [5,7%] έναντι 1 [0,8%]), μειωμένη συνείδηση (13 [14,8%] έναντι 3 [2,4%], 17 [19,3%] έναντι 6 [4,8%]).
- "European respiratory Journal", April in press
"JAMA" April issue in press
Ανησυχία για το δεύτερο κύμα σε νέους
H επιδημία κορωνοϊού που αντιμετωπίζει η Γαλλία και ένα μεγάλο μέρος των χωρών του κόσμου είναι «πιο σοβαρή από το αναμενόμενο». Ο Εμμανουήλ Μακρόν δήλωσε την περασμένη Πέμπτη βράδυ, κατά τη διάρκεια της τηλεοπτικής του έκθεσης, ότι «πρέπει να προετοιμαστούμε για ένα δεύτερο κύμα το οποίο θα επηρεάσει λίγο αργότερα τους νεότερους ανθρώπους, οι οποίοι εκ των προτέρων είναι λιγότερο εκτεθειμένοι στην ασθένεια».
Επιχειρώντας μια αναγωγή στο σύνολο των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων, θα έλεγε κανείς ότι περί τους 400-500 Έλληνες που είχαν προσβληθεί από τον ιό έχουν θεραπευτεί και πλέον έχουν ανοσία. Βέβαια αυτό είναι ένα μικρό ποσοστό της πραγματικής εικόνας που έχουμε για τη διασπορά του ιού. Με δεδομένο το γεγονός ότι σ' ένα 60% τουλάχιστον των περιπτώσεων που έχει προσβάλει ο ιός προκαλεί είτε ήπια είτε καθόλου συμπτώματα, μπορεί να έχουμε πολλαπλάσιους πολίτες που έχουν πλέον ανοσία, όμως την ίδια ώρα έχουμε και πολλαπλάσια ενεργά κρούσματα που μπορούν να μεταδώσουν τον ιό. Για τον λόγο αυτό υπάρχει και μεγάλος αριθμός ατόμων που είναι αυτή τη στιγμή σε καραντίνα ειδικά στην Αττική.
Όπως φαίνεται από τα παραπάνω, στην Κρήτη με μόνο 15 επιβεβαιωμένα κρούσματα (μέχρι σήμερα) καταλαβαίνουμε ότι πολύ πιθανόν θα αντιμετωπίσουμε παρόμοιο πρόβλημα στο εγγύς μέλλον, αφού το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού είναι χωρίς ανοσία. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η διεξαγωγή τεστ αντισωμάτων στο εγγύς μέλλον και στη χώρα μας.
* Είναι πάντα θετική η PCR; Ποια είναι η έννοια μιας αρνητικής PCR;
Διάφοροι τύποι εξετάσεων χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό του SARS-κορωνοϊού 2 (SARS-CoV-2). Αυτές μπορούν να ταξινομηθούν σε δύο γενικές κατηγορίες: δοκιμή με βάση τη μοριακή διάγνωση/αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) και ορολογικές δοκιμές. Στην κλινική πράξη η δοκιμή με βάση την PCR παραμένει η κύρια μέθοδος αναγνώρισης του SARS-CoV-2. Δεδομένης της έλλειψης ενός προτύπου αναφοράς για τη διάγνωση του COVID-19, η ευαισθησία και η ειδικότητα των διαγνωστικών εξετάσεων είναι άγνωστες. Επιπλέον, η μη υποδειγματική συλλογή δειγμάτων μπορεί να μειώσει την ευαισθησία της δοκιμής. Σε μια μελέτη με 5 ασθενείς, τα άτομα με ευρήματα από την αξονική τομογραφία θώρακα συμβατά με το COVID-19 και αρνητικό αποτέλεσμα ανάστροφης μεταγραφάσης (RT) -PCR για το SARS-CoV-2, εξετάστηκαν θετικά σε επακόλουθες δοκιμές, γεγονός που υποδηλώνει ότι ορισμένοι ασθενείς (π.χ. με συμβατά ακτινολογικά ευρήματα) μπορεί να απαιτούν επανειλημμένες δοκιμές με δείγματα που συλλέγονται από πολλαπλές θέσεις στην αναπνευστική οδό.
Είναι πιθανό τα δείγματα κατώτερου αναπνευστικού συστήματος (π.χ. μικροβρογχικό κυψελιδικό έκπλυμα) να είναι πιο ευαίσθητα από ένα ρινοφαρυγγικό επίχρισμα. Επομένως, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι, ανάλογα με την κλινική παρουσίαση, ένα αρνητικό αποτέλεσμα RT-PCR δεν αποκλείει τον COVID-19. Πολλαπλές ορολογικές δοκιμασίες βρίσκονται σε διάφορα στάδια ανάπτυξης. Με την ευρύτερη επάρκεια ορολογικών τεστ, θα είναι δυνατόν να προσδιοριστεί εάν οι ασθενείς έχουν ένα ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα PCR.
Επαναμολύνσεις και ανοσία
* Μπορούν οι ασθενείς να ξαναμολυνθούν; Οι αναφορές από την Κίνα και την Ιαπωνία έδειξαν ότι μερικοί ασθενείς με COVID-19, οι οποίοι πήραν εξιτήριο από το νοσοκομείο μετά από αρνητικό αποτέλεσμα RT-PCR, ξανανοσηλεύτηκαν και ακολούθως βρέθηκαν θετικοί μετά από RT-PCR. Δεν είναι σαφές από τις διαθέσιμες πληροφορίες αν αυτές ήταν πραγματικές επαναμολύνσεις ή αν η μοριακή ανίχνευση ήταν ψευδώς αρνητική κατά τη στιγμή της αρχικής εξόδου από το νοσοκομείο. Ωστόσο, ενώ άλλοι κορωνοϊοί παρουσιάζουν ενδείξεις επαναμόλυνσης, αυτό συνήθως δε συμβαίνει για πολλούς μήνες ή χρόνια. Ως εκ τούτου, είναι απίθανο ότι πρόκειται για αληθινές περιπτώσεις επαναμόλυνσης. Κάποιες καθησυχαστικές ενδείξεις προέρχονται από μια μελέτη πειραματικής μόλυνσης των μακάκων rhesus.
Μετά την πάροδο της αρχικής μόλυνση με SARS-CoV-2, τα ζώα εκτέθηκαν ξανά στον ιό, αλλά δε μολύνθηκαν. Τα τρέχοντα δεδομένα και η εμπειρία από προηγούμενους ιούς που δεν παρουσιάζουν εποχική μετάλλαξη δεν υποστηρίζουν την υπόθεση της επαναμόλυνσης.
* Πόσο διαρκεί η ανοσία; Επί του παρόντος, δεν υπάρχει επικυρωμένη ανοσολογική απόκριση προστασίας για τον SARS-CoV-2, δηλαδή επίπεδο αντισωμάτων ή άλλος ανοσολογικός δείκτης που σχετίζεται με την προστασία από λοίμωξη ή ασθένεια. Ωστόσο, σε μια μελέτη που περιλάμβανε 82 επιβεβαιωμένες και 58 πιθανές περιπτώσεις COVID-19 από την Κίνα, η διάμεση διάρκεια της ανίχνευσης IgM ήταν 5 ημέρες (διατεταρτημοριακό εύρος 3-6 ημέρες), ενώ η IgG ανιχνεύτηκε σε διάμεση τιμή 14 ημερών (10-18) μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων.
Επειδή η πανδημία έχει διανύσει διάστημα μόνο μερικών μηνών, δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη μακροπρόθεσμη ανοσο-απόκριση. Τα δεδομένα από τον SARS-CoV-1 δείχνουν ότι οι τίτλοι IgG και αντισωμάτων εξουδετέρωσης έφτασαν στο μέγιστο 4 μήνες μετά τη μόλυνση, με επακόλουθη πτώση τουλάχιστον 3 χρόνια μετά τη μόλυνση.
Πηγή: "Le Parisien", online, April
* Η Κατερίνα Αντωνίου είναι αναπληρώτρια καθηγήτρια Πνευμονολογίας Π.Κ., υπεύθυνη Ιατρείων Σοβαρού Άσθματος-Διάμεσης Ίνωσης ΠΑΓΝΗ (Πνευμονολογική Κλινική ΠΑΓΝΗ).
Διαβάστε ΕΔΩ όλες τις ειδήσεις για τον κορωνοϊό.
