Ημερολόγιο κορωνοϊού - 15 Μαΐου 2020, με αποσαφήνιση του συνδρόμου Kawasaki στα παιδιά, νέα από το εμβόλιο της Οξφόρδης (απογοητευτικά ή ενθαρρυντικά, όπως το δει κανείς), περαιτέρω νέα από την χορήγηση πλάσματος ως θεραπεία, μια ελληνική μελέτη για το anakinra, διάφορα πειραματικά θεραπευτικά (θα αγαπήσουμε και τα τσιμπούρια στο τέλος; ), και ολίγη από συντριβάνια:
*Γράφει ο Γιώργος Παππάς
- Μια Ιταλική μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Lancet, αλλά κυρίως μια Γαλλική μελέτη (ακόμη προ κρίσης, είναι όμως σημαίνουσα), αποσαφήνισαν σημαντικά την εικόνα για το σύνδρομο Kawasaki σε παιδιά στο πλαίσιο του SARS-CoV-2: Πλέον μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα πως σε ορισμένα παιδιά, μέσου όρου ηλικίας γύρω στα 7,5 έτη, εβδομάδες μετά την αρχική, συχνά ασυμπτωματική, λοίμωξη από το νέο κορωνοϊό, εμφανίζεται ένα άτυπο σύνδρομο Kawasaki (υπάρχουν κριτήρια τυπικού και άτυπου) με προεξάρχουσα καρδιολογική συμμετοχή. Η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των παιδιών (8/10 στην Ιταλία και 14/17 στην Γαλλία) είχαν αντισώματα IgG, που σημαίνει ότι είχαν ήδη μολυνθεί προ >2 εβδομάδων. Πολύ λιγότερα παιδιά είχαν αντίθετα θετικό μοριακό έλεγχο (ένδειξη ενεργού ή έστω πιο πρόσφατης έκθεσης στον ιο). Στην Γαλλική σειρά, από τα 6 παιδιά που ανέφεραν κάποιο ιστορικό λοίμωξης αναπνευστικού, το μέσο χρονικό διάστημα μέχρι την εμφάνιση του συνδρόμου ήταν 6 εβδομάδες! Ξέρουμε επίσης ότι το σύνδρομο που παρατηρείται σε αυτά τα παιδιά έχει τεκμηριωμένα πολλές ομοιότητες με την ανοσοαπορρύθμιση που παρατηρείται στους ενήλικες, και ότι ανταποκρίνεται στην τυπική θεραπεία του Kawasaki, με ανοσοσφαιρίνη +/- ασπιρίνη και κορτικοστεροειδή. Δεν καταγράφηκαν θάνατοι στην Γαλλία και την Ιταλία (ενώ στην Βρετανία ανακοινώθηκε χτες θάνατος).
- Στην Βρετανία είχαμε σχολιάσει ότι υπήρχε μια φυλετική υπερ-εκπροσώπηση στο Kawasaki: αυτή επαναλήφθηκε στην Γαλλική μελέτη, όπου από τους 34 γονείς των 17 παιδιών, μόνο 4 ήταν λευκοί, 20 περιγράφηκαν ως Afro-caribbean, και 10 ως Ασιατικής καταγωγής. Είναι εντυπωσιακότατο το στατιστικό, και δεν έχει κανένα ρατσισμό η αναφορά, το αντίθετο: το ζητούμενο είναι αν υπάρχει γενετική προδιάθεση (που ασαφώς έχει συζητηθεί στο παρελθόν γενικά στο Kawasaki) ή αν η καταγωγή συνεπάγεται κοινωνικο-οικονομικά δεδομένα που επηρεάζουν την ευπάθεια. Στην Ιταλική μελέτη πάντως, 8/10 παιδιά αναφέρονται ως "λευκής φυλής" χωρίς λεπτομέρειες. Στην Ιταλική μελέτη επίσης, το ένα περιστατικό μάλλον είναι πλήρως άσχετο με το νέο κορωνοϊό, αλλά προστέθηκε επιδέξια στην σειρά (είχε και ανεύρυσμα που είναι εντυπωσιακό χαρακτηριστικό). Επίφοβα ανευρύσματα γενικά δεν βρέθηκαν (άλλο ένα στην Ιταλία, μόνο διατάσεις των αγγείων στην Γαλλία), όμως τα ανευρύσματα ενδέχεται να παρουσιαστούν μετέπειτα. Το ερώτημα είναι γιατί δεν περιγράφηκαν αντίστοιχα περιστατικά στην Ασία, και ειδικά στην Κίνα στην αρχή της πανδημίας. Γενετικοί οι λόγοι; Ανεπάρκεια καταγραφής; (Το παράξενο είναι πχ ότι στην Ιαπωνία, όπου επίσης δεν αναφέρθηκαν περιστατικά, παραδοσιακά το σύνδρομο είναι πολύ συχνότερο από ό,τι στις ΗΠΑ). Συνοψίζοντας, κάποια παιδιά, για λόγο που δεν ξέρουμε, θα εμφανίσουν Kawasaki- προφανώς όσο περισσότερο ενδημικός είναι ιος σε κάποια περιοχή, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να εμφανίσει κάποιο παιδί το σύνδρομο. Θα αναγνωριστεί και θα αντιμετωπισθεί, ακόμη και αν χρειαστεί εντατική νοσηλεία, τουλάχιστον σε στοιχειώδεις συνθήκες υγειονομικής περίθαλψης. Ανακαλύπτοντας μελλοντικά τι είναι αυτό που προδιαθέτει κάποια παιδιά στο σύνδρομο, ενδέχεται να ξεκλειδώσουμε κάποια από τα μυστήρια του ιου.
- Το εμβόλιο της Οξφόρδης είναι από τα πλέον προβεβλημένα υποψήφια εμβόλια (και από τα πλέον ταχείας εξέλιξης)- λειτουργεί το prestige του ακαδημαϊκού ιδρύματος, διότι αλλιώς λειτουργεί στο υποσυνείδητο εμβόλιο από την Οξφόρδη, αλλιώς από τον πρόεδρο της ποδοσφαιρικής ομάδας Χοφενχάιμ. Μια νέα μελέτη από τους δημιουργούς του εστίασε στα αποτελέσματά του σε μακάκους, αποτελέσματα που μπορούν να θεωρηθούν εξαιρετικά, αλλά μπορούν να ιδωθούν και ως ο Βουτσάς στον Γαμπρό από τον Λονδίνο, κακό ανέκδοτο. Η χορήγηση του εμβολίου λοιπόν σε μακάκους τους προφύλαξε από τη ανάπτυξη πνευμονίας, πλήρως, μετά από έκθεση σε μεγάλα ιικά φορτία μάλιστα. Όμως, δεν είχε καμία ουσιαστική επίδραση στο ανώτερο αναπνευστικό: Το ιικό φορτίο στον ρινοφάρυγγα παρέμεινε υψηλό, έγιναν ουσιαστικά οι μακάκοι ασυμπτωματικοί φορείς. Κοινώς δε νοσούσαν, αλλά μετέδιδαν τη νόσο. Είχα χτες μια εκτεταμένη συζήτηση με τον Γιώργο Θωμαΐδη (που τον ευχαριστώ για την συνεχιζόμενη επικοινωνία και ανταλλαγή επιστημονικών απόψεων στους καιρούς αυτούς) για το θέμα, αυτός ενθουσιασμένος από την αποσόβηση πνευμονίας, εγώ απογοητευμένος από την φορεία. Η θεώρηση του Γιώργου είναι πως είναι ένα μείζον αποτέλεσμα, αλλά και ασύλληπτης χρησιμότητας όπλο απέναντι στο αντιεμβολιαστικό κίνημα: οι εμβολιασμένοι θα είναι ασφαλείς από σοβαρή νόσο, οι ανεμβολίαστοι θα κινδυνεύουν καθώς οι εμβολιασμένοι θα κυκλοφορούν τον ιο. Πρόσθεσε δε πως σε συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού με ανάγκη για υψηλή ετοιμότητα (πχ στρατιωτικοί ή υγειονομικοί), θα είναι ιδιαίτερα χρήσιμο, καθώς άλλο πνευμονία και άλλο συναχάκι. Η αντίθεσή μου είναι πως όταν περιμένεις ένα σωτήριο εμβόλιο, ένα τέτοιο αποτέλεσμα δεν είναι επαρκές, άσε που επιτρέπει στους ψεκασμένους αυτού του κόσμου να μουρμουρίζουν διάφορα φαιδρά. Το ευχάριστο είναι πως τρέχουν και άλλα, διαφορετικής τεχνολογίας εμβόλια, και 2-3 από αυτά θα είναι λογικά σφαιρικότερα αποτελεσματικά.
- Δόθηκε ήδη πλάσμα από ανανήψαντες σε 5000 άτομα στις ΗΠΑ! Εντυπωσιακό στατιστικό, ενδεικτικό του πώς μπορεί να τρέξει μια κλινική δοκιμή (που ενδέχεται να σώζει ζωές) γρήγορα και μαζικά όταν ένας ικανός άνθρωπος την αναλαμβάνει, εν προκειμένω ο Arturo Casadevall για την σπουδαιότητα του οποίου έχω ξαναγράψει. Το πρώτο που ανακοινώθηκε, σε άρθρο προ κρίσης ακόμη, είναι η ασφάλεια της χορήγησης πλάσματος από ανανήψαντες: μόνο 36 σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις καταγράφηκαν, οι 25 θεωρήθηκαν σχετικές, περιλαμβανομένων 4 θανάτων και 3 περιπτώσεων υπερφόρτωσης της συστηματικής κυκλοφορίας (με κίνδυνο για πνευμονικό οίδημα). Μόνο 2 όμως από αυτές τις ανεπιθύμητες επιδράσεις κρίθηκαν αδιαμφισβήτητα σχετιζόμενες με την χορήγηση πλάσματος. Το σημαντικό και κρίσιμο όμως που έδειξε η μελέτη (και το συζητά εξαιρετικά, για τους ενδιαφερόμενους εξειδικευμένους) είναι ότι δεν παρουσιάστηκε ένα φαινόμενο που λέγεται antibody- dependent enhancement, ένα φαινόμενο για το οποίο υπάρχει/ υπήρχε σιωπηλή φοβία μεταξύ των ειδικών (δεν το συζητήσαμε ποτέ, να μην τρομοκρατούμε άνευ ενδείξεων): τα αντισώματα ενίοτε, μέσω διαφορετικών μηχανισμών, ενδέχεται να διευκολύνουν τον ιο, οπότε ακόμη και με εμβόλιο υπήρχε μια μικρή τέτοια θεωρητκή πιθανότητα, να πάμε χειρότερα αντί για καλύτερα (συνέβη στον Δάγγειο πυρετό). Τα δεδομένα εδώ είναι καθησυχαστικότατα, δεν το ξανασυζητάμε αν δεν υπάρξει λόγος.
- Μια Ελληνική θεραπευτική μελέτη, η πρώτη που ανακοινώνει στοιχεία εγχώρια, δημοσιεύτηκε στο Cell Host & Microbe, με συμμετοχή του Γεωργίου Δημόπουλου, του εντατικολόγου, και της ομάδας Γιαμαρέλλου: αφορά ασθενείς που έλαβαν το ανοσοτροποποιητικό anakinra που σχολιάζαμε και τις προάλλες, 8 ασθενείς εγχώριοι (αναφέρονται ως συμμετέχοντα, πέραν του Πανεπιστημίου Αθηνών, και το Λάτσειο Νοσοκομείο της Μαγούλας αλλά και το Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας), συν ένας Ολλανδός, ανταπόκριση στους φλεγμονώδεις δείκτες, αλλά και τρεις θάνατοι (σε ασθενείς που ήδη βέβαια είχαν ανοσο-εκτραπεί). Είναι νομίζω καιρός να αρχίσουμε να βλέπουμε ελληνικές θεραπευτικές λεπτομέρειες, να δούμε τι ρόλο έπαιξε ο αλγόριθμος στην ήπια εξέλιξη της επιδημίας, τι παρενέργειες υπήρξαν (σε μια χώρα που πρότεινε εξ αρχής τον συνδυασμό χλωροκίνης-αζιθρομυκίνης πχ), όσο εφαρμόστηκε εν τέλει ο αλγόριθμος. Όσο για το anakinra, θεωρώ πως τα τρέχοντα στοιχεία το βάζουν πίσω από άλλα ανοσοστροποποιητικά, ειδικά το tocilizumab αλλά και το leronlimab από το οποίο περιμένουμε σύντομα στοιχεία από τις ΗΠΑ.
- Σύντομες, τελικές;, απαντήσεις σε επαναλαμβανόμενες ερωτήσεις: Μελέτη στο New England Journal of Medicine επιβεβαίωσε πως οι γάτες μεταφέρουν η μία στην άλλη τον ιο, άρα τις προσέχουμε, να μην ξεπορτίζουν. Μελέτη στο Ισραήλ (SARS-CoV-2 Rates in BCG-Vaccinated and Unvaccinated Young Adults, βρίσκεται στο JAMA Network) εξέτασε αν παίζει κάποιο ρόλο το εμβόλιο για την φυματίωση, συγκρίνοντας εμβολιασμένα άτομα και μη (όχι χώρες σε βάθος δεκαετιών, λες και αν είχες κάνει BCG το 1960 στον στρατό θα σε προστάτευε τώρα...): Όχι, δεν παίζει ρόλο το εμβόλιο. Τέλος μια ακόμη μεγάλη, Ισπανική, μελέτη για τα ύποπτα αντιυπερτασικά και την συσχέτισή τους με την COVID-19 δημοσιεύθηκε στο Lancet, μεγάλη μελέτη και σωστά οργανωμένη, δεν έδειξε συσχέτιση (στους διαβητικούς όμως ενδέχεται να δρουν προστατευτικά όσον αφορά την ανάγκη νοσηλείας). Οπότε λήγει κι αυτό το παράδοξο.
- Πειραματικές θεραπείες-1: όλο αναβάλλω να γράψω για το camostat, κακώς. Ένα φάρμακο που υπάρχει χρόνια, ασφαλές, από του στόματος, όχι τρομερού κόστους, Ιαπωνικής προέλευσης, αναστολέας πρωτεάσης για τους ειδικούς, σε παγκρεατίτιδες το δοκίμαζαν αλλά με τον SARS τον πρώτο αποδείχθηκε και αντιικής δυναμικής σε πειραματικό επίπεδο, υπήρξε δημοσίευση στο Cell απο νωρίς που εστίαζε πάνω του, το πιστεύει και ο Drosten στις συνεντέυξεις του, το πιστεύει και ο Joseph Vinetz του Πανεπιστημίου Yale ο οποίος είναι σπουδαιότατος επιστήμονας και η γνώμη του είναι λίαν σεβαστή (μιλώ εκ πείρας καθότι ο Vinetz κυριαρχεί στην έρευνα της λεπτοσπείρωσης που έχει υπάρξει περιφερειακο δικό μου ερευνητικό ενδιαφέρον, μια εποχή είχα καταλήξει ανεπιθύμητος στο Τρινιντάντ γιατί έγραψα πως είχαν πολύ λεπτοσπείρωση και τους χάλασα λέει τον τουρισμό...). Ο Βίνετζ λοιπόν προσπαθεί να οργανώσει μελέτη αλλά δεν βρίσκει χρηματοδότηση, προσπαθεί να τρέξει μελέτη στο Ισραήλ και ο Itzchak Levy, που ξέρει από αναστολείς πρωτεασών λόγω μακράς ενασχόλησης με το AIDS, ενώ φαίνεται να ξεκινά μελέτη και στο Λέξινγκτον: ενδιαφέρουσα μελέτη αυτή, για ασθενείς σε πρώιμα στάδια με παράγοντες κινδύνου, θα δοκιμάσουν μάλιστα και το άλλο αντιπαρασιτικό, την ιβερμεκτίνη που λέγαμε μετ' αμφιβολιών παλαιότερα. 25% θα πάρουν σκέτη χλωροκίνη, 25% σκέτο camostat, 25% ιβερμεκτίνη με χλωροκίνη, και 25% χλωροκίνη με αζιθρομυκίνη.
- Πειραματικές θεραπείες-2, ή πώς θα αλλάξει η έννοια της έκφρασης "μου έγινες τσιμπούρι": Αυτά τα τσιμπούρια λοιπόν, να τα λέμε κρότωνες που είναι επιστημονικά ορθότερο, που τόσες ζωονόσους προκαλούν, παράγουν κάτι μόρια που λέγονται evasins και τα οποία φαίνεται λέει να δρουν στο σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του ανθρώπου ως πυροσβεστήρες. Το μελετά η ILC Therapeutics, η έρευνα λέει ότι τα μόρια αυτά απορροφούν ουσιαστικά και εξουδετερώνουν όλες τις κυτταροκίνες που επάγουν πενυμονική φλεγμονή. Το επεξεργάζεται το θέμα από νωρίτερα ο Shoumo Bhattacharya της Οξφόρδης, θα είναι εντυπωσιακό αν μια ουσία που τα αρθρόποδα χρησιμοποιούν για να εξουδετερώσουν την ανθρώπινη αντίδραση και να απομυζήσουν κυριολεκτικά ανθρώπινο αίμα, αποδειχθεί ότι μπορεί να λειτουργήσει, σε άλλες συνθήκες, σωτήρια για τον άνθρωπο.
- Δεν έχω σχολιάσει ούτε πλατείες, ούτε ΠΑΜΕ, ούτε παραλίες, ούτε Πρωτοψάλτη, ούτε πορείες δικαιωματιστών, ούτε ειδικές αδούλωτες ομάδες πληθυσμών, έτσι θα απέφευγα να σχολιάσω και δημάρχους. Τα προφανή δεν πρέπει να σχολιάζονται. Μια νέα είσοδος στους ψεκασμένους της γειτονιάς μου όμως, εξηγούσε το πρωί ότι "δεν υπάρχει ιος, απόδειξη η χθεσινή φιέστα, αν δεν φοβούνται τίποτε αυτοί, αποδεικνύεται ότι είναι συνομωσία". Ήμουν και χωρίς δεύτερο καφέ ακόμη. Δεν μεταφέρεται επαρκώς η πληροφορία στο ευρύτερο κοινό, ακόμη, και γι' αυτό σαρώνουν απατεώνισσες στο διαδίκτυο. Όταν όμως οι ίδιες οι αρχές σου στερούν τα επιχειρήματα απέναντι σε κάθε ψεκασμένο, είναι ακόμη χειρότερο, και δεν αναφέρομαι μόνο στο χτεσινό παράδειγμα αλλά και σε αμετροεπείς υπουργούς που βιάζονται να φανούν ευχάριστοι ανοίγοντάς τα όλα. Άσε που μεταδίδουν και λάθος μήνυμα σε κάθε λογικό ηλικιωμένο που θα συνωστισθεί την Κυριακή, σε κάθε ατρόμητο που δεν φοράει μάσκα πουθενά, σε κάθε ασφυκτιούντα που δικαιολογημένα θα πάει παραλία το Σαββατοκύριακο. Λυπάμαι, αλλά η συγγνώμη εκ των υστέρων δεν μου λέει κάτι. Ελπίζω να μην πουν οι πράξεις, όλες οι αντίστοιχες τέτοιες πράξεις, στον αριθμό των κρουσμάτων της 1ης Ιουνίου.
*Ο Γιώργος Παππάς είναι παθολόγος που ζει και εργάζεται στα Ιωάννινα, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον και χρόνιο ερευνητικό έργο στον χώρο των λοιμώξεων και επιδημικών μοντέλων
