13 Μαΐου 2020, ιστορίες για το πώς φτάνουν οι ιοι στον άνθρωπο και πώς καλύτερα να be proactive than reactive, στοιχεία για την επιμόλυνση κλειστών χώρων, απορίες για γυμναστήρια και σχολές χορού, νέα και άφθονα θεραπευτικά, τεστοστερόνες και οιστρογόνα:
*Γράφει ο Γιώργος Παππάς
1.Μια πολύ ενδιαφέρουσα επιδημιολογική ιστορία εκτυλίσσεται στην Ινδία, μια από τις ανησυχητικά εξελισσόμενες πλέον περιοχές του πλανήτη: Κοιτάζοντας τον χάρτη βλέπεις κάτω αριστερά στην Ινδική χερσόνησο την επαρχία της Κεράλα, η οποία, αν και η περιοχή που είχε το πρώτο Ινδικό κρούσμα (εισαγωγή φοιτητική από την Wuhan), έχει μηδαμινή επίπτωση του ιου. Με τριπλάσιο πληθυσμό της Ελλάδας, έχει μόνο 500 κρούσματα και 3-4 θανάτους (ένας ήταν από αλλού). Σε διπλανές επαρχίες η πανδημία τρέχει, αλλά η Κεράλα έδρασε προληπτικά. Γιατί; επειδή η περιοχή είχε μόλις πριν δυο χρόνια γνωρίσει μια επικίνδυνη ιογενή έκρηξη, αυτή του ιου Nipah. Κι αυτός από νυχτερίδες, άλλο είδος, βαρύτατη η θνησιμότητα, πάνω από 40%.
Το όνομά του προέρχεται από ένα χωριό της Μαλαισίας όπου πρωτοανακαλύφθηκε, όταν η εξαφάνιση δασών για την εξεύρεση καλλιεργήσιμων εδαφών άφησε τις νυχτερίδες χωρίς φυσικό περιβάλλον, και με ενδιάμεσο τα γουρούνια ο ιος έφτασε στον άνθρωπο. Κάπως έτσι έφτασε και στην Κεράλα το 2018, ένας κόλλησε πολλούς, 18 θάνατοι γρήγορα γρήγορα, ανάμεσά τους η νοσηλεύτρια, real world hero, Lini Puthussery που άφησε ένα συγκινητικό αποχαιρετιστήριο μήνυμα. Βρέθηκαν καποιοι ικανοί επιστήμονες και διοικητικοί, και κατάλαβαν ότι πρέπει να κάνουν επιθετική ιχνηλάτηση όσο είναι νωρίς. Και έλεγξαν την επιδημία, το κάναν και ταινία πέρυσι (ΟΚ, Ινδική είναι), αλλά το κυριότερο, πήραν το μάθημά τους. Και μόλις άκουσαν ότι στην Wuhan συμβαίνει κάτι, ετοιμάστηκαν.
Έλεγξαν όποιον ερχόταν από εκεί (όχι θερμόμετρο και "πάρτε το τηλέφωνό μας άμα αρρωστήσετε"), εντόπισαν κρούσματα, αναζήτησαν εξονυχιστικά επαφές. Αυτό είναι εφικτό άμα τα κρούσματα είναι λίγα, δεν γίνεται στο Μιλάνο, τη Μαδρίτη, τη ΝΥ, το Λονδίνο, την Μόσχα του 2020. Αλλά προλαμβάνονται έτσι θάνατοι, ελέγχονται επιδημίες. Θα μου πεις, είναι πλούσια περιοχή η Κεράλα, δεν έχει τόσες φτωχογειτονιές, έχει επαρκές σύστημα υγείας ίσως. Θα σου πω, είδαμε τι ρόλο έπαιξαν αυτά στις μεγάλες μητροπόλεις που σάρωσε η πανδημία. Συμπέρασμα πρώτο: be proactive, not reactive. Συμπέρασμα δεύτερο: άμα πας βαθιά στα δάση και τις σπηλιές, νυχτερίδες με πονηρούς ιους θα συναντήσεις.
2.Θα ξαναρχίσει σύντομα η συζήτηση για την προέλευση του SARS-CoV-2, τι ρόλο παίζουν οι φολιδωτοί μυρμηγκοφάγοι και πόσο αθώα ή ύποπτη είναι η δομή του ιου. Ένα πρόσφατο δημοσίευμα στο Cell είναι που θα αναζωπυρώσει την συζήτηση, καθώς μας παρουσιάζει ένα νέο κορωνοϊό νυχτερίδων, τον RmYN02, που φαίνεται να είναι ο συγγενέστερος όλων με τον SARS-CoV-2. Για να μην μπερδευόμαστε, δεν έφαγε κανένας Κινέζος παγκολίνο για να φτάσουμε ως εδώ. Κάποιος κορωνοϊός νυχτερίδων ανασυνδυάστηκε με κάποιον κορωνοϊό παγκολίνων: στον σκελετό του πρώτου προστέθηκε σχεδόν αυτούσιο το κλειδί (αυτό που αναγνωρίζει υποδοχείς άλλων οργανισμών και συνεπώς κρίνει την μεταδοτικότητα) του δεύτερου, και φτιάχτηκε ένας ιος που μεταφέρθηκε στον άνθρωπο (ζωντανός ήταν ο παγκολίνος, όχι μαγειρεμένος, δεν ξέρω αν φταρνίζονται οι παγκολίνοι αλλά κάπως έτσι θα ξεκίνησε σε κάποιο wet market), κι από εκεί σε άλλον άνθρωπο και σε άλλον... Γίνονται αυτοί οι ανασυνδυασμοί στην φύση; Γίνονται, σε πολλαπλά στάδια και βάθος χρόνου.
Το ενδιαφέρον αυτού του νέου ιου νυχτερίδων είναι ότι έχει κι αυτός ένα επιπρόσθετο λειτουργικό κομματάκι (παρόμοιο με αυτό του SARS-CoV-2, σε άλλον κορωνοϊο δεν το είχαν βρει οπότε πολλοί το θεώρησαν απόδειξη ανθρώπινου πειράματος), άρα αποδεικνύεται ότι γίνονται τέτοιες προσθέσεις στην φύση, δεν υπάρχει απαραίτητα τρελός επιστήμονας πίσω τους. Θα μου πεις, και ποιος μας λέει ότι κι αυτός ο ιος των νυχτερίδων που μας παρουσιάστηκε δεν είναι ανθρώπων χίμαιρα. Η κρυψίνοια της Κίνας είναι που φταίει εδώ: τον αμέσως προηγούμενο πλησιέστερο ιο νυχτερίδων, τον RaTG13 με το όνομα (θα ονομάσουν και κανέναν R2D2 στο τέλος και θα ψαχνόμαστε), τον είχαν λέει απομονώσει από το 2013, απλά δεν το είχαν αναφέρει μέχρι που προέκυψε και ο SARS-CoV-2.
3.Τώρα που θα ανοίξουν ξενοδοχεία και θα αρχίσουν οι απορίες περί απολυμάνσεων χώρων, έχει πολύ ενδιαφέρον να μελετηθεί από τους αρμόδιους η εκτεταμένη Ιαπωνική μελέτη για τις περιβαλλοντικές προτιμήσεις του ιου στο κρουαζιερόπλοιο Diamond Princess. Η μελέτη, προ κρίσης ακόμη, ονομάζεται "Environmental sampling for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) during a coronavirus disease (COVID-19) outbreak aboard a commercial cruise ship" για όποιον θέλει να την βρει, είναι καθησυχαστική όσον αφορά τους δημόσιους χώρους, σημειώνει όμως την ανάγκη αυστηρής απολύμανσης στις τουαλέτες, όπου ο ιος, χωρίς πλήρη απολύμανση, μπορεί να ανιχνευθεί, χωρίς να ξέρουμε βέβαια αν δύναται να μεταδοθεί,ακόμη και δυο εβδομάδες μετά.
Το αυτό και για μαξιλαροθήκες χωρίς απολύμανση/ πλύσιμο. Μια άλλη μελέτη από ένα νοσοκομείο της Wuhan από αυτά που φτιάχτηκαν εκτάκτως, σημείωσε την ανάγκη να προσέχουμε διάφορα αθώα σημεία που ενδέχεται να φέρουν μεγάλο ιικό φορτίο: πληκτρολόγια και ποντίκια, κουμπιά σε ανελκυστήρες, beeper, και τηλέφωνα. Όχι μόνο στον χώρο εργασίας, αλλά και στα διαμερίσματα που διέμεναν οι υγειονομικοί ανιχνεύθηκε ο ιος. Από την άλλη, δεν βρήκαν κάτι σε δείγματα αέρα.
4.Απορεί η γυναίκα μου πώς ακριβώς θα ανοίξει την Σχολή Χορού της από την ερχόμενη Δευτέρα, σύμφωνα με τις κρατικές αποφάσεις, και απάντηση δεν έχει πάρει, ούτε αυτή μήτε ο Σύλλογος Ιδιοκτητών Σχολών Χορού Ελλάδας, έως την στιγμή που γράφω. Ο χορός είναι μια έντονη κινητική δραστηριότητα. Με μάσκα δεν γίνεται, αλλά από την άλλη εξαιτίας της κίνησης και της αύξησης των αναπνοών, μια ασυμπτωματική χορεύτρια έχει περισσότερες πιθανότητες να μεταδίδει τον ιο (εκτός αν κάνεις τίποτε μεταμοντέρνες αποδομητικές χορογραφίες ακινησίας). Και οι χώροι είναι κλειστοί. Και συνυπάρχουν και επιφάνειες, πχ μπάρες, αλλά φυσικά και το πατωμα.
Ακόμη και για τα αποδυτήρια, απαγορευτικό υποθέτει κανείς, αλλά υποθέτει βάσει όσων ανακοινώθηκαν για τις...ποδοσφαιρικές ομάδες. Όπως ολόσωστα το έθεσε χτες ο Vasilis Stamatiou εκφράζοντας μια δική του αγωνία, προσομοιάζει η λογική των σχολών χορού την λογική των γυμναστηρίων, Γιατί λοιπόν ανοίγει το ένα και όχι το άλλο; Θεωρείται το ένα απλά μια εξωσχολική δραστηριότητα των παιδιών; Αλλά δεν είναι φροντιστήριο να γίνει εξ αποστάσεως, είναι (και) σωματική πράξη. Οδηγίες δεν δίνονται. Ίσως η Υπουργός Πολιτισμού να το θεωρεί αρμοδιότητα της Υπουργού Παιδείας, και αντίστροφα, αλλά στην πράξη υπάρχει ένα κενό, και τα κενά ενίοτε πληρώνονται.
5.Ιδιαίτερη συζήτηση θα γίνει και για μια Γερμανική, προ κρίσεως, μελέτη, που μέτρησε τεστοστερόνη και οιστρογόνα σε ασθενείς με COVID-19: 68% των ανδρών είχε χαμηλή τεστοστερόνη, και το 48% χαμηλή διυδροστερόνη, ενώ οι γυναίκες είχαν στο 60% ανεβασμένη τεστοστερόνη. Αμφότερα τα φύλα είχαν ανεβασμένη οιστραδιόλη. Φαίνεται, μετρώντας και διάφορες κυτταροκίνες, ότι η έλλειψη ανδρογόνων επάγει ανεπαρκή ανοσολογική απάντηση στους άρρενες. Εξηγείται η αυξημένη ανδρική ευαισθησία στη νόσο; Το ερώτημα είναι αν προϋπήρχε η έλλειψη (ο πληθυσμός ασθενών είχε πολλές συννοσηρότητες, τουλάχιστον 30% είχαν καρκίνο πχ) και τους προδιέθεσε σε σοβαρότερη νόσο, ή ο ίδιος ο ιος την προκάλεσε. Να κάνουμε και μια μελέτη σε χρήστες αντίστοιχων "ενισχυτικών ουσιών" (τι θα πει δεν υπάρχουν, εδώ αρχίζουν τα πρωταθλήματα).
6.Θεραπευτικές εξελίξεις για σχετικά πρώιμα στάδια της νόσου: "για την άλλη την μελέτη που βγάζει την χλωροκίνη άχρηστη δεν μας είπες τίποτε", θα ρωτήσει κάποιος, "σε ολόκληρο New England Journal of Medicine δημοσιεύτηκε". Συμφωνώ, όμως τι έλεγε; Πρώτα πρώτα ότι οι ασθενείς που έλαβαν υδροξυλωροκίνη ήταν σημαντικά βαρύτερα νοσούντες σε σχέση με αυτούς που δεν έλαβαν. Τεράστια μεθοδολογική ανεπάρκεια αυτή, σου αποκλείει από την αρχή την εξαγωγή κάθε λογικού συμπεράσματος. Έχει κι άλλες ανεπάρκειες αυτή η μελέτη, όσον αφορά τους ασθενείς που συγκρίνονται, και δεν έχει λογική να κυκλοφορεί σε τέτοιο έντυπο.
Μια αντίστοιχη μελέτη δημοσιεύτηκε και στο JAMA, με ασθενείς που έλαβαν υδροξυχλωροκίνη και αζιθρομυκίνη σε σύγκριση με ασθενείς που δεν έλαβαν. Έλα όμως που οι πρώτοι είχαν σε μεγαλύτερο ποσοστό διαβήτη, ταχύπνοια, παθολογικά απεικονιστικά στον θώρακα, κορεσμό κάτω από 90%. Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δυο ομάδων ασθενών λέει, όσον αφορά την επιβίωση. Όση στατιστική επεξεργασία και να κάνεις, συγκρίνεις μήλα με αχλάδια. Σε μια Γαλλική μελέτη (από το Παρίσι, όχι τους ύποπτους Μαρσεγιέζους) από την άλλη, με παρόμοιων χαρακτηριστικών ομάδες ασθενών, ο συνδυασμός ελάττωσε κατά πολύ την πιθανότητα θανάτου ή εισαγωγής στην ΜΕΘ, οπότε μπορούμε να συνεχίσουμε να διαφωνούμε, και στοιχεία οριστικά να μην έχουμε.
7.Σε θεραπευτικά των σταδίων ανοσοαπορρύθμισης, επιβεβαιώνεται και αποσαφηνίζεται ο ρόλος του tocilizumab: και μελέτη από το Κατάρ, όπου βοήθησε σημαντικά στην αποσωλήνωση ασθενών, και από το Trévenans της Γαλλίας, όπου το 75% των ασθενών που έλαβαν απέφυγαν ΜΕΘ και θάνατο (έναντι 28% αυτών που δεν έλαβαν) αν και με βαρύτερη νόσο αρχικά. Στοιχεία έχουμε και από την Βαρκελώνη, όπου σημειώνεται ότι πρέπει να το δώσεις σχετικά νωρίς για βέλτιστο αποτέλεσμα, πριν την ανάπτυξη αναπνευστικής δυσχέρειας, ενώ άλλοι ερευνητές παρατήρησαν πως στους διαβητικούς, για να έχεις βέλτιστο αποτέλεσμα, πρέπει να είναι ρυθμισμένη η γλυκόζη του ασθενούς, σε αρρύθμιστους δεν είναι καλά τα αποτελέσματα.
Βγήκε και μια μελέτη με άλλο ένα ανοσοτροποιητικό, το anakinra, μπλοκάρει την ιντερλευκίνη-1 αυτό, όχι την 6, σχετικά καλά πήγε στο Μιλάνο, με 72% βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίας στις 3 εβδομάδες (αλλά και μικρή πιθανότητα μικροβιακών λοιμώξεων από σταφυλόκοκκο)- να σημειώσουμε εδώ ότι κι αυτό ήταν από την αρχή στον Ελληνικό θεραπευτικό αλγόριθμο.
8.Θεραπευτικά των βαρύτερων σταδίων: τα πρώτα στοιχεία από την αντιμετώπιση με πλάσμα από ανανήψαντες, δόθηκε στο Χιούστον σε 25 ασθενείς, καλό μα όχι θεαματικό αποτέλεσμα, με 11/25 να βγάινουν από το νοσοκομείο στις 2 εβδομάδες. Βέβαια μιλάμε για ασθενείς με βαριά νόσο. Μια μελέτη σε σοβαρά νοσούντες από το Μιλάνο έχουμε και για το remdesivir, σε 35 ασθενείς εκ των οποίων ολοκληρωσαν 22 (σε 8 έφταιγαν οι παρενέργειες που διέκοψαν): το 82% όσων ολοκλήρωσαν αγωγή εκτός μονάδας ήταν σπιτι του σε ένα μήνα, αλλά μόνο το 33% όσων το έλαβαν στην ΜΕΘ- το 44% είχε πεθάνει στον μήνα. Επιβεβαιώνεται ότι ο θεραπευτικός ορίζοντας του, ενδοφλέβιου, remdesivir είναι ακριβώς εκτός ΜΕΘ, πριν νοσήσει βαριά ο ασθενής.
9.Πειραματικά θεραπευτικά: μια εξαιρετική αναζήτηση δραστικών φαρμάκων δημοσιεύτηκε στο καλό περιοδικό Antimicrobial Agents and Chemotherapy, έψαξαν από υπάρχοντα φάρμακα να δουν ποια λειτουργούν στο εργαστήριο, και είδαν ιδιαίτερα δύο: Το αντιπαρασιτικό νικλοζαμίδη (που επιμένει η Georgia Vrioni εδώ και μέρες να μου λέει, και που ήδη δοκιμάζουν κλινικά στην Λιλ) είχε τρομερή δραστικότητα, έχει όμως ένα τεχνικό πρόβλημα βιοδιαθεσιμότητας που πρέπει πρώτα να ξεπεραστεί. Το άλλο ήταν η ciclosenide, κυκλοφορεί ως εισπνεόμενο Αlvesco, για το οποίο υπήρξαν και μεμονωμένες αναφορές δραστικότητας σε ασθενείς. Ειδικά η νικλοζαμίδη, φτηνή και διαθέσιμη (αν και όχι άνευ παρενεργειών), χρήζει εντατικότερης μελέτης.
*Ο Γιώργος Παππάς είναι Παθολόγος και ερευνητής επιδημιολογίας λοιμώξεων
