Γράφει ο Τάσος Φιλαλήθης*
Προς μεγάλη ανακούφιση όλων μας, το πρώτο κύμα της πανδημίας του COVID-19 φαίνεται να οδεύει προς τη λήξη, αφήνοντας την Ελλάδα σχεδόν αλώβητη. Την ώρα που η καμπύλη της πανδημίας βαίνει μειούμενη, οι θάνατοι (12 ανά εκατομμύριο), οι διασωληνωθέντες και τα βεβαιωμένα κρούσματα είναι, συγκριτικά με άλλες χώρες, σε πολύ χαμηλά επίπεδα. Η επιτυχία της Ελλάδας οφείλεται στα γρήγορα ανακλαστικά που επέδειξε η κυβέρνηση μόλις εκδηλώθηκε η πανδημία στην Ευρώπη. Άμεσα συγκρότησε ειδική επιστημονική επιτροπή για την υγειονομική διαχείριση, η οποία έκανε τεκμηριωμένες εισηγήσεις.
Αν και τα μέτρα φαίνονταν αρχικά σκληρά ενόψει του πειρασμού του πολιτικού κόστους, υιοθετήθηκαν από την ηγεσία της χώρας χωρίς καθυστερήσεις. Η αποδοχή από τους πολίτες της οδηγίας "Μένουμε Σπίτι" ήταν εντυπωσιακή. Ούτε απλά, ούτε αυτονόητα ήταν όσα συνέβησαν. Εκφράζουν το γεγονός ότι μετά από 10 χρόνια δημοσιονομικής κρίσης η ελληνική κοινωνία λειτούργησε με ένα καθαρό αξιακό πρόταγμα: Πρέπει να σώσουμε ζωές, όποιο και αν είναι το κόστος, κοινωνικό και οικονομικό. Η προστασία της ζωής του καθενός ταυτίστηκε με το δημόσιο συμφέρον.
Προφανώς αυτό δε σημαίνει ότι μπορούμε να εφησυχάσουμε. Ο κίνδυνος να ξεφύγει η κατάσταση από απροσεξία ή από αστοχία είναι υπαρκτός. Αυτό διότι ο ιός δε διασπείρεται ομοιόμορφα στην κοινότητα, αλλά μέσα από θύλακες (clusters) κρουσμάτων: το χειμερινό θέρετρο σκι, το Ischgl της Αυστρίας, από όπου οι επισκέπτες του Φεβρουαρίου διέδωσαν τον ιό σε πολλές χώρες της Κεντρικής Ευρώπης, ο ποδοσφαιρικός αγώνας στις 19 Φεβρουαρίου στο Μιλάνο, όπου αναμετρήθηκαν η ιταλική Αταλάντα με την ισπανική Βαλένθια, που ήταν ένας από τους σημαντικούς πυρήνες διάδοσής του στη Λομβαρδία και στην Ισπανία, οι προσκυνητές που γύρισαν στη Δυτική Ελλάδα από τους Αγίους Τόπους, τα γηροκομεία της Ευρώπης και των ΗΠΑ που δε σταματάνε να μετράνε θύματα... Πρόσφατα παραδείγματα στην Ελλάδα είναι το ξενοδοχείο με τους μετανάστες στο Κρανίδι, η συνοικία των Ρομά στη Νέα Σμύρνη της Λάρισας και η κλινική στη Δυτική Αττική. Τέτοιοι θύλακες είναι σίγουρο ότι θα επανεμφανιστούν στους επόμενους μήνες, διότι είναι αδύνατον (και ανεπιθύμητο) να στεγανοποιήσουμε τα σύνορά μας. Όμως, μόλις εμφανιστεί ένα σποραδικό κρούσμα ή ένας νέος θύλακας, θα πρέπει να εφαρμόζεται χωρίς καθυστέρηση η διαδικασία "test, trace, isolate", δηλαδή "εργαστηριακός (μοριακός) έλεγχος, ιχνηλάτηση, απομόνωση" για να ανακοπεί η ευρύτερη διασπορά στην κοινότητα.
Ας δούμε όμως κάποια άλλα θέματα που ανέκυψαν τους τελευταίους δύο μήνες ή που θα ανακύψουν στο επόμενο διάστημα:
Οι κλίνες ΜΕΘ και τα νοσοκομεία του ΕΣΥ
Η διαχείριση της πανδημίας επέβαλε την άμεση αύξηση των κλινών των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) του ΕΣΥ, που επιτεύχθηκε σε σύντομο χρόνο. Ευτυχώς δεν έφτασαν σε σημείο κορεσμού όπως συνέβη στην Ιταλία και στη Νέα Υόρκη. Η αδυναμία ανάπτυξης και στελέχωσης του αναγκαίου αριθμού κλινών ΜΕΘ ήταν από τις γνωστές παθογένειες του ΕΣΥ πολύ πριν τη δημοσιονομική κρίση. Οφείλεται στο ότι η πολιτική διοίκηση του ΕΣΥ χαρακτηρίζεται από αυτό που θα λέγαμε "benign neglect", δηλαδή καλοήθης (ή αφελής) αμεριμνησία. Με μη-επιστημονικούς όρους, "τα πράγματα αφήνονται στον αυτόματο πιλότο": Αν ένα πρόβλημα δεν έχει εκρηκτικές διαστάσεις και δεν έχει πολιτικές συνέπειες, δε χρειάζεται να λυθεί... Για να μην ξαναβρεθεί η χώρα στην ίδια κατάσταση, δεν αρκεί να κεφαλαιοποιήσει την "προίκα" που αφήνει η κρίση. Πρέπει να ξεκινήσει άμεσα η χάραξη μιας ολοκληρωμένης και συγκροτημένης πολιτικής, με στρατηγική, συγκεκριμένους στόχους και άμεσα μέτρα για τον εκσυγχρονισμό και αναβάθμισή των νοσοκομείων του ΕΣΥ: ΜΕΘ, ΤΕΠ, ημερήσια νοσηλεία, μονάδες αποκατάστασης, μονάδες παρηγορητικής και τελικής φροντίδας, ορισμός του ρόλου της τριτοβάθμιας και της δευτεροβάθμιας φροντίδας, διασαφήνιση των σχέσεων του ΕΣΥ με τον ιδιωτικό τομέα, κ.ο.κ.
Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Μία από τις βασικές οδηγίες προς τους πολίτες που εμφανίζουν ήπια συμπτώματα της λοίμωξης με τον κορωνοϊό ήταν και είναι να αυτο-απομονωθούν στο σπίτι και να επικοινωνήσουν με τον γιατρό "τους", ιδιαίτερα αν τα συμπτώματά τους επιδεινωθούν. Όμως πόσοι Έλληνες και πόσες Ελληνίδες έχουν "τον δικό τους γιατρό"; Θα μου πείτε, όλο και κάποιος βρίσκεται. Ναι, αλλά αν είχε η χώρα ένα οργανωμένο δίκτυο ιατρών Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής, συνεπικουρούμενων από τη διεπαγγελματική ομάδα υγείας της ΠΦΥ, δε θα ετίθετο καν το ερώτημα. Η δημιουργία ολοκληρωμένων υπηρεσιών ΠΦΥ στη χώρα αναζητείται από το ξεκίνημα του ΕΣΥ, αλλά παραμένει δυστυχώς ανεκπλήρωτος στόχος: Τα υφιστάμενα Κέντρα Υγείας, τα ΤΟΜΥ και το δίκτυο των ιδιωτών γιατρών που είναι συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ αποτελούν ασύνδετα στοιχεία ενός μη-συστήματος. Είναι καιρός να ανασυγκροτηθούν σε ένα ενιαίο λειτουργικό και αποτελεσματικό σύστημα με τον ειδικευμένο γενικό/οικογενειακό ιατρό στο κέντρο. Λύσεις υπάρχουν, αναζητείται η βούληση.
Οι Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας
Στις άλλες χώρες της Ευρώπης, υπεύθυνες για τη διαχείριση της πανδημίας είναι οι Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας, με την έννοια της υγείας του δήμου, δηλαδή του λαού. Αυτές έχουν το έργο της επιτήρησης, της ιχνηλάτησης, της επιβολής μέτρων σε τοπική και σε ευρεία κλίμακα. Στην Ελλάδα, οι αντίστοιχες υπηρεσίες έχουν υποστεί συστηματικά, σταθερά και διαχρονικά υποβάθμιση, και μέσω της υποστελέχωσής τους. Από τότε δε που οι υπηρεσίες που υπάγονταν στον νομίατρο πέρασαν στην εκλεγμένη Νομαρχιακή Αυτοδιοίκηση και στη συνέχεια στην Περιφέρεια, έχασαν την οργανική τους διασύνδεση με το υπουργείο Υγείας. Όμως, πρέπει και φυσικά μπορούν να αναβαθμιστούν, ακόμα και ενταγμένες στην Περιφερειακή Αυτοδιοίκηση. Έχει κατατεθεί στο υπουργείο Υγείας τον Οκτώβριο 2018 και ξανά τον Σεπτέμβριο 2019, καθώς και στον δημόσιο διάλογο, εμπεριστατωμένη πρόταση για τη δημιουργία Ιατρικής Υπηρεσίας Δημόσιας Υγείας-Κοινωνικής Ιατρικής στο κέντρο και στις Περιφέρειες, με σκοπό τον διαχωρισμό του ιατρικού έργου από το διοικητικό. Είναι αναγκαίο να προχωρήσει η ενεργοποίηση της αντίστοιχης ιατρικής ειδικότητας της Δημόσιας Υγείας-Κοινωνικής Ιατρικής με τοποθέτηση ειδικευομένων. Η προσέλκυση νέων επιστημόνων που θα τύχουν κατάλληλης εκπαίδευσης και θα στελεχώσουν τον κλάδο ιατρών Δημόσιας Υγείας ΕΣΥ θα εξασφαλίσει τη συνέχεια και την αναβάθμιση της κρίσιμης για τη λειτουργία του κράτους υπηρεσίας. Το κόστος είναι μικρότερο από ένα μέσης δυναμικότητας νοσοκομείο, τα δε οφέλη για την υγεία και την κοινωνία θα είναι πολλαπλάσια.
Οι επιδημιολογικές μελέτες
Η πραγματική έκταση της διασποράς του κορωνοϊού στην κοινότητα δεν είναι γνωστή, σίγουρα είναι πολλαπλάσια του αριθμού των βεβαιωμένων κρουσμάτων. Αν ισχύουν στην Ελλάδα οι εκτιμήσεις που έχουν γίνει αλλού, το ποσοστό του πληθυσμού που έχει προσβληθεί μπορεί κυμαίνεται από 1% ως 5% του συνόλου, δηλαδή μεταξύ 100.000 και 500.000 περιπτώσεων, όταν τα βεβαιωμένα κρούσματα είναι λιγότερα από 2.600. Μια πιο ακριβής εκτίμηση του επιπολασμού μπορεί να γίνει μόνο με επιδημιολογικές, ορολογικές μελέτες που θα μετρήσουν πόσοι έχουν αντισώματα στον ιό SARS-CoV-2. Όμως ο σχεδιασμός των μελετών πρέπει να γίνει υπό κεντρική καθοδήγηση, με ενιαία και αυστηρή μεθοδολογία δειγματοληψίας που θα εξασφαλίζει ότι το δείγμα είναι πραγματικά τυχαίο και συνεπώς αντιπροσωπευτικό του πληθυσμού. Η τήρηση των κανόνων δεοντολογίας, συναίνεσης των συμμετεχόντων και προστασίας της προσωπικών τους δεδομένων είναι επιβεβλημένη. Τα αντιδραστήρια που θα χρησιμοποιηθούν πρέπει να είναι αξιόπιστα, δηλαδή δε θα δίνουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (άνθρωποι που νόσησαν αλλά δεν το δείχνει το τεστ) ούτε ψευδώς θετικά (άνθρωποι που δίνουν θετικό τεστ από αντισώματα σε άλλους κορωνοϊούς, αυτούς του κοινού κρυολογήματος). Σημειωτέο ότι σε αρκετές περιπτώσεις διεθνώς οι αρμόδιες υγειονομικές Αρχές επέστρεψαν παρτίδες αντιδραστηρίων στους κατασκευαστές τους γιατί δεν πληρούσαν αυτές τις προδιαγραφές. Συνεπώς η πιστοποίηση της αξιοπιστίας είναι ευθύνη της αρμόδιας κρατικής υπηρεσίας. Η γνώση του αριθμού των προσβληθέντων θα δώσει απάντηση στο ερώτημα για το μέγεθος της πραγματικής θνητότητας από CΟVID-19 (αν είναι 1% ή 0,1%), αλλά δε θα επηρεάσει την αναγκαιότητα εγρήγορσης για παρέμβαση σε περίπτωση εμφάνισης νέων θυλάκων μετά το πρώτο κύμα της πανδημίας, ούτε την προετοιμασία για τυχόν δεύτερο κύμα.
Τα "πιστοποιητικά ανοσίας"
Η ανάγκη επανεκκίνησης της οικονομίας και ιδιαίτερα του τουρισμού και η ανάγκη εξασφάλισης ασφαλών ταξιδιών και συνθηκών διακίνησης εμπορευμάτων έχουν οδηγήσει ορισμένους να σκέφτονται τη χρήση "πιστοποιητικού ανοσίας" ή "υγειονομικού διαβατηρίου". Η ιδέα αποτελεί αναβίωση του πιστοποιητικού εμβολιασμού που ήταν κάποτε απαραίτητο για την ευλογιά, για τον κίτρινο πυρετό και για άλλα αντίστοιχα λοιμώδη νοσήματα. Επίσης, έχουν προταθεί ειδικές εφαρμογές για τα κινητά και βραχιολάκια (sic) αναγνώρισης. Οι σκέψεις αυτές δεν ευσταθούν για τον κορωνοϊό, καθότι είναι υγειονομικά ατελέσφορες και κοινωνικά απαράδεκτες. Είναι υγειονομικά ατελέσφορες γιατί δεν είναι γνωστό αν τα αντισώματα προσδίδουν ανοσία και, αν ναι, για πόσο καιρό. Είναι κοινωνικά απαράδεκτες γιατί θα οδηγήσουν στον στιγματισμό όσων έχουν "βεβαιωμένα" προσβληθεί από τον ιό. Μπορεί ο στόχος να είναι ένας "θετικός" στιγματισμός για όσους έχουν την υποτιθέμενη ανοσία, είναι όμως αρνητικός για όσους δεν την έχουν. Αλλά και ο θετικός στιγματισμός εύκολα μετατρέπεται σε αρνητικό, μέχρι και ρατσιστικό, στιγματισμό. Επιπλέον, μπορεί να είναι και επικίνδυνος, γιατί κάποιοι άνθρωποι ενδεχομένως να επιδιώξουν να προσβληθούν από τον κορωνοϊό, π.χ. για να βρουν δουλειά, με κίνδυνο να νοσήσουν, να χάσουν τη ζωή τους (θνητότητα 0,1% στους ανθρώπους κάτω των 60 ετών σημαίνει ότι θα πεθάνει ένας στους 1.000, όχι κανένας) ή να αποτελέσουν πηγή νέας μετάδοσης της ασθένειας. Άλλωστε, και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει πάρει θέση κατά των πιστοποιητικών ανοσίας.
Η συνολική θνησιμότητα
Η επιτυχία της χώρας στην ανάσχεση της πανδημίας επιβεβαιώνεται και από το γεγονός ότι η συνολική θνησιμότητα στη χώρα δεν παρουσιάζει αύξηση, όπως προκύπτει από την εβδομαδιαία παρακολούθηση της θνησιμότητας από το European Mortality Monitoring Project (EuroMOMO.eu). Αντιθέτως παρουσιάζει μια ελαφρά μείωση. Αυτό σημαίνει ότι δεν έχουν συμβεί μη-καταγεγραμμένοι θάνατοι από COVID-19 έξω από τα νοσοκομεία, ούτε έχουν αυξηθεί οι θάνατοι από άλλες αιτίες, όπως έχει συμβεί αλλού. Επίσης σημαίνει ότι δεν έχουν αυξηθεί οι θάνατοι από εμφράγματα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικά και άλλες ασθένειες για τις οποίες έχει παρατηρηθεί μείωση της προσέλευσης στα νοσοκομεία. Βέβαια, για την ερμηνεία της μείωσης απαιτείται η ανάλυση της θνησιμότητας κατά αιτία: Εξηγείται από τη μείωση των θανάτων από την κοινή γρίπη και από τροχαία, ή υπάρχουν και άλλοι λόγοι; Αυτή η έρευνα πρέπει να γίνει αργότερα.
Ο νόμος για τη Δημόσια Υγεία
Πρόσφατα ψηφίστηκε και δημοσιεύτηκε νέος νόμος για τη δημόσια υγεία (Ν. 4675/2020), παρά τις έντονες ενστάσεις και επικρίσεις που είχαν κατατεθεί από πολλούς αρμόδιους επιστημονικούς φορείς αλλά και μεμονωμένους επιστήμονες και ακαδημαϊκούς που θεραπεύουν το αντικείμενο της Δημόσιας Υγείας. Είχε επισημανθεί ότι το νομοσχέδιο δεν ανταποκρινόταν στις σύγχρονες έννοιες της Δημόσιας Υγείας, ήταν άκρως γραφειοκρατικό, εστίαζε στην πρόληψη των ασθενειών σε ομάδες υψηλού κινδύνου, δεν τόνιζε την προαγωγή και προστασία της υγείας και δεν αναδείκνυε την ανάγκη παρέμβασης στους κοινωνικούς, ψυχολογικούς, πολιτισμικούς και περιβαλλοντικούς προσδιοριστές της υγείας. Επιπλέον αγνοούσε δύο βασικά διδάγματα από την επιτυχή αντιμετώπιση της πανδημίας CΟVID-19: ότι ο πυρήνας της Δημόσιας Υγείας είναι η ιατρική επιστήμη, ενώ η επιτυχής της υλοποίηση εξαρτάται από τη διατομεακή συνεργασία και από την πολιτική βούληση να εφαρμοστούν τα προτεινόμενα μέτρα. Οι ενστάσεις δεν εισακούστηκαν και το νομοσχέδιο έγινε νόμος που τα γεγονότα των τελευταίων δύο μηνών αποδεικνύουν ότι είναι ήδη παρωχημένος. Η κυβέρνηση θα πρέπει να το αναγνωρίσει και να ξεκινήσει έναν ουσιαστικό διάλογο με τους ειδικούς στο αντικείμενο και τους αρμόδιους επιστημονικούς φορείς, όπως έκανε με την πανδημία, και να επεξεργαστεί ένα νέο νόμο για τη Δημόσια Υγεία.
Πριν κλείσουμε οφείλουμε να αναφέρουμε τους γιατρούς, νοσηλευτές, τραυματιοφορείς και άλλους εργαζόμενους στις ΜΕΘ και στις κλινικές όπου νοσηλεύτηκαν και νοσηλεύονται οι ασθενείς με τον κορωνοϊό. Επίσης, όλους όσοι υπηρετούν στις υπηρεσίες που ήταν αναγκαίο να λειτουργούν για να διασφαλίσουν τη συνεχή λειτουργία του κράτους και την προστασία των πολιτών. Όλοι έδωσαν τη μάχη με επαγγελματική επάρκεια και προσωπική αυταπάρνηση. Όλοι οι πολίτες οφείλουμε να τους ευχαριστήσουμε και να τους συγχαρούμε και η Πολιτεία οφείλει να αναγνωρίσει την προσφορά τους έμπρακτα.
Τέλος, το σημείωμα αυτό αναφέρθηκε στα θέματα της υγείας που πρέπει να απασχολήσουν την κυβέρνηση και τους επιστημονικούς και επαγγελματικούς φορείς που εμπλέκονται. Υπάρχουν όμως οι κοινωνικές, οικονομικές και πολιτικές συνέπειες της μείζονος κρίσης που περνάει η Ελλάδα, αλλά και η υφήλιος ολόκληρη. Μια ανάλυση όλων των διαστάσεων ξεπερνά τα όρια του παρόντος σημειώματος. Όμως είναι απαραίτητο να γίνει μια αναφορά στην πολιτική διάσταση. Μια πανδημία, όπως και κάθε άλλη μείζονα κρίση, επηρεάζει πολλαπλώς μια κοινωνία. Όμως, η αντίδραση κάθε κοινωνίας εξαρτάται από το πώς θα συμπεριφερθούν ΚΑΙ οι πολιτικές δυνάμεις ΚΑΙ οι πολίτες. Στον ορίζοντα προβάλλουν δύο σενάρια:
* Αν επικρατήσουν οι δυνάμεις του λαϊκισμού, δεξιού ή αριστερού, που υπόσχονται απλές λύσεις σε σύνθετα θέματα και προσποιούνται ότι διαθέτουν μια "μαγική ράβδο" για κάθε πρόβλημα και αν συνδυαστεί αυτή η προσέγγιση με την υφέρπουσα καταστρατήγηση των ατομικών δικαιωμάτων και της ιδιωτικότητας εν ονόματι της προστασίας της υγείας, θα οδηγηθούμε σε καθεστώτα αυταρχικά και νεοφασιστικά.
* Αν όμως επικρατήσουν οι δημοκρατικές αρχές, η διαφάνεια, ο σεβασμός της αξιοπρέπειας των πολιτών και των ανθρωπίνων δικαιωμάτων, αν συνεχίσει η Πολιτεία να ακούει τους επιστήμονες που προτείνουν βασισμένες σε τεκμηρίωση πολιτικές και αν συνδυαστεί αυτή η προσέγγιση με μια νέου τύπου κεϋνσιανή οικονομική πολιτική, όπως αυτή της μεταπολεμικής περιόδου που δημιούργησε το ισχυρό Κράτος Πρόνοιας των ευρωπαϊκών χωρών και αλλού, τότε η κρίση που περνάμε θα είναι μια ευκαιρία να εμπεδωθεί μια σύγχρονη κοινωνία αλληλεγγύης. Ότι ο γράφων υποστηρίζει τη δεύτερη επιλογή είναι αυτονόητο και ελπίζω να είναι σαφές.
* Ο Τάσος Φιλαλήθης είναι Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής – Προγραµµατισµού Υγείας στο Τµήµα Ιατρικής του Πανεπιστηµίου Κρήτης και ∆ιευθυντής Σπουδών του ΠΜΣ στην
∆ηµόσια Υγεία και ∆ιοίκηση Υπηρεσιών Υγείας.
Διαβάστε ΕΔΩ όλες τις ειδήσεις για τον κορωνοϊό
